Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сибирская Е.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России;
ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»;
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Блинникова Е.С.

ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №1» города Стерлитамак

Сахарный диабет и беременность (обзор литературы)

Авторы:

Сибирская Е.В., Блинникова Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2020;26(6): 122‑130

Просмотров: 4902

Загрузок: 328


Как цитировать:

Сибирская Е.В., Блинникова Е.С. Сахарный диабет и беременность (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2020;26(6):122‑130.
Sibirskaya EV, Blinnikova ES. Diabetes mellitus and pregnancy (literature review). Russian Journal of Human Reproduction. 2020;26(6):122‑130. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro202026061122

Рекомендуем статьи по данной теме:
По­тен­ци­аль­ная роль ней­тро­филь­ных внек­ле­точ­ных ло­ву­шек в па­то­ге­не­зе пре­эк­лам­псии. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):63-72
Осо­бен­нос­ти те­че­ния бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов у жен­щин с но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):73-78
Пост-COVID-19 и реп­ро­дук­тив­ное здо­ровье (дан­ные ан­ке­ти­ро­ва­ния и ана­ли­за ре­зуль­та­тов). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):86-93
Тес­тос­те­рон-за­мес­ти­тель­ная те­ра­пия и ка­чес­тво эяку­ля­та у муж­чин с са­хар­ным ди­абе­том 2-го ти­па. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):137-142
Ак­не у бе­ре­мен­ных. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2023;(1):70-74
Фак­то­ры, влияющие на неб­ла­гоп­ри­ят­ное те­че­ние миг­ре­ни во II—III три­мес­трах бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2023;(1):39-46
К воп­ро­су о струк­тур­ной ре­ор­га­ни­за­ции в пла­цен­тах жен­щин, пе­ре­нес­ших COVID-19 в I и II три­мес­трах бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(2):5-10
Но­вая ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция у бе­ре­мен­ных: рис­ки для ма­те­ри и но­во­рож­ден­но­го. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(2):34-40
Фак­то­ры рис­ка внут­ри­ут­роб­ной ги­бе­ли пло­да. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(2):47-52
Пер­вич­ные опу­хо­ли поз­во­ноч­ни­ка и спин­но­го моз­га и бе­ре­мен­ность. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(2):88-94

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает СД седьмой по значению причиной смертности. По данным И.И. Дедова и соавт., в РФ на 31.12.16 насчитывается 348 млн человек с СД, что почти на 1 млн человек больше по сравнению с 2015 г. [2]. По оценкам Международной федерации диабета, около 20 млн беременностей протекает с гипергликемией [3].

Общепризнанным, по данным M. Agarwal, является тот факт, что гипергликемия может привести к ряду осложнений, таких как невынашивание беременности, мертворождение, преэклампсия, осложненные роды; высока доля операций кесарева сечения, преждевременных родов и вероятность развития СД 2-го типа в будущем [4]. S. Mackin и соавт. провели анализ истории родов за 15-летний период в Шотландии. В анализ включили 813 921 женщину; из них СД 1-го типа отмечен у 3 229, 2-го типа — у 1 452. За анализируемый промежуток времени значительно увеличилось количество беременностей, осложненных СД 1-го типа, — на 44%, СД 2-го типа — на 90%, частота преждевременных родов выросла на 5,3% у женщин с СД 1-го типа, на 21,8% — с СД 2-го типа (p<0,0001). Показатели перинатальной смертности и мертворождений у женщин с СД не показали значительного снижения с течением времени и были в 4—5 раз выше по сравнению со здоровой популяцией [5].

M. Hod и соавт. констатируют, что частота выявления гестационного сахарного диабета (ГСД) коррелирует с возрастающей во всем мире распространенностью ожирения, нарушения толерантности к углеводам и СД 2-го типа, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Более того, в то время как возраст дебюта патологии углеводного обмена снижается, возраст наступления беременности, наоборот, возрастает. Все это приводит к тому, что все больше женщин, вступающих в беременность, имеют факторы предрасположенности к гестационной гипергликемии [6].

Важным аспектом, по мнению D. Mastrogiannis и соавт., является то, что рост заболеваемости СД во время беременности также негативно сказался на оказании медицинской помощи. С целью снижения данных показателей предложено внедрение в практику телемедицинских услуг, однако это не дало никаких преимуществ по сравнению со стандартным ведением женщин [7]. По данным L. Guariguata и соавт., распространенность ГСД растет во всем мире и колеблется между 5,2 и 40,4% в разных странах; эта широкая вариабельность связана со многими факторами, такими как индекс массы тела (ИМТ), этническая принадлежность, валовой национальный доход страны, а также используемые диагностические критерии [8].

Классификация

Основной считается классификация, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 1999 г., согласно которой различают СД 1-го типа, СД 2-го типа, ГСД и другие специфические типы СД с подтипами. По такому же принципу, но без разделения на подтипы, классифицирует СД Американская ассоциация по диабету (2018) [9].

G. Pincus и P. White при беременности выделяют 8 классов СД по клиническому течению, длительности СД и риску для матери и плода, по наличию микрососудистых осложнений и их лечению. Данную классификацию применяют для сравнения разных групп беременных, однако в РФ в клинической практике она не используется [10].

Этиология

M. Agarwal указывает, что этиология ГСД связана с дисфункцией β-клеток поджелудочной железы во время беременности или замедленным ответом β-клеток на изменение гликемического уровня, а также с выраженной инсулинорезистентностью, вторичной по отношению к гормональной активности плацентарной ткани [4]. К факторам риска развития ГСД, по данным J. Plows и соавт., относятся избыточная масса тела/ожирение, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности, «западная» диета, этническая принадлежность, генетические полиморфизмы, возраст матери, внутриутробная среда (низкая или высокая масса тела при рождении), семейный и личный анамнез ГСД и других заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников. Независимо от величины ИМТ и общего потребления калорий, питание с высоким содержанием насыщенных жиров, рафинированных сахаров, красного и обработанного мяса ассоциируется с повышенным риском развития ГСД [11]. Согласно данным R. Rajput и соавт., выраженный дефицит витамина D во II триместре беременности ассоциирован с повышенным риском развития ГСД [12]. A. Kautzky-Willer и соавт. констатируют, что у первобеременных плодом мужского пола риск развития ГСД на 3—4% выше, у повторнородящих — на 7%, чем у беременных плодом женского пола [13].

В работе А.А. Васильевой отмечается, что беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий сопряжена с высоким риском возникновения ГСД и макросомии плода (18,2 и 5,88% соответственно, p<0,05) [14]. Метаанализ 11 исследований, в которых приняли участие 8 085 женщин, показал, что у женщин, которые получали гидроксипрогестерон капроат, отмечен повышенный риск развития ГСД (относительный риск (ОР) 1,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,32—2,28). У женщин, получавших прогестерон интравагинально, отмечен низкий риск развития ГСД, хотя различия не достигли статистической значимости из-за некорректной оценки ДИ (ОР 0,82; 95% ДИ 0,50—1,12) [15].

По данным П.В. Поповой и соавт., риск развития ГСД повышается в 3 раза при наличии у беременных артериальной гипертензии (ОШ=3,04, 95% ДИ 1,5—6,3) по сравнению с женщинами без артериальной гипертензии (p=0,005) [16].

Благодаря широкому внедрению в практику секвенирования генома выявляются все новые виды СД. Так, в ходе недавнего исследования (2019) в ГБУЗ МО «МОНИИАГ» представлен случай СД у беременной, обусловленный мутациями p.I271T в гене HNF4A и p.L148F, p.Y265C, p.G288W в гене HNF1A [17]. На сегодняшний момент известно, что MODY-диабет связан с дефектом в 13 генах (ранее в классификации от 1999 г. выделялось 3 типа) [18].

Патогенез

СД 1-го типа возникает под действием различных факторов, таких как наследственность, вирусные инфекции, аутоиммунные процессы и др., приводя к повреждению β-клеток поджелудочной железы и инсулиновой недостаточности. Генетическая предрасположенность к СД 1-го типа обусловлена наличием определенных гаплотипов генов главного комплекса гистосовместимости и других генов [19, 20].

Этиопатогенез СД 2-го типа отличается: под воздействием внешних факторов, таких как ожирение, возраст, гиподинамия и генетическая предрасположенность, развиваются инсулиновая резистентность и недостаточная функция β-клеток с различной степенью выраженности [19].

По данным литературы, в этиопатогенезе СД 1-го и 2-го типов обсуждается роль нарушений в гормональных сигнальных системах мозга и периферических тканях. Ранее уделялось внимание сигнальной системе, которая регулируется инсулином, инсулиноподобным фактором роста 1-го типа, адипокином, лептином [21]. В настоящее время, согласно работам А.О. Шпакова и К.В. Деркач, ведущая роль отводится аденилатциклазной сигнальной системе (АЦСС), включающей в качестве сенсорного компонента G-белок-сопряженные рецепторы [22].

ГСД ближе по механизмам развития к СД 2-го типа [23].

Согласно описанию J. Plows и соавт., на молекулярном уровне резистентность к инсулину при ГСД обычно проявляется сбоем передачи сигналов инсулина, что приводит к неадекватной транслокации плазматической мембраны транспортера глюкозы 4 (GLUT4) — основного транспортера, который отвечает за доставку глюкозы в клетку для использования в качестве энергии. Уровень инсулин-стимулированного поглощения глюкозы снижается на 54% при беременности, сопровождающейся ГСД, по сравнению с нормальной беременностью. В то время как обилие инсулиновых рецепторов, как правило, не затронуто, снижение уровня тирозина или повышенное фосфорилирование серина/треонина в рецепторе инсулина ослабляет передачу сигналов инсулина. Кроме того, изменяется экспрессия и/или фосфорилирование нижестоящих регуляторов передачи сигналов инсулина, включая субстрат рецептора инсулина (IRS)-1, фосфатидилинозитол-3-киназу (PI3K) и GLUT4. Многие из этих молекулярных изменений сохраняются и после беременности. Считается, что некоторые из ранее рассмотренных факторов риска развития ГСД оказывают влияние, вмешиваясь в передачу сигналов инсулина. Например, насыщенные жирные кислоты увеличивают внутриклеточные концентрации диацилглицерина в миоцитах, активируя протеинкиназу C (PKC) и ингибируя тирозинкиназу, IRS-1 и PI3K. Провоспалительные цитокины и адипонектин также модифицируют этот процесс [11].

Известно, что при СД активируются процессы окислительного стресса. Согласно результатам исследования, проведенного российскими учеными (2017), обнаружено изменение биомаркеров в крови беременной с СД и плаценте: избыточная секреция радикалов, токсичных дериватов, специфичных протеинов и ферментов, но при этом снижение синтеза антиоксидантов (супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, мочевой кислоты). Данные нарушения способствуют патологическому течению беременности, аномальному формированию плаценты и неблагоприятным перинатальным исходам при СД у матери, а также появлению врожденных пороков развития у плода [24].

Диагностика

H. Berger и соавт. констатируют, что контроль гликемии во время беременности снижает вероятность неблагоприятных исходов для матери и новорожденного, однако не выявлен абсолютный порог, при котором возникает указанный риск [25].

Так, например, в странах с низким и средним уровнем доходов (Индия, Китай, Нигерия, Пакистан, Индонезия, Бангладеш, Бразилия, Мексика) большинство женщин не проходят скрининг на наличие СД во время беременности, хотя там ежегодно происходит до 85% родоразрешений от мирового количества и, как выяснилось, 80% из них составляют родоразрешения беременных с диабетом [6]. Во Франции, Норвегии и Великобритании используется селективный скрининг, основанный на выявлении факторов риска, в Финляндии — универсальный скрининг с глюкозой 50 г, в Австрии и Венгрии — универсальный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы. В Великобритании у беременных с высоким риском развития ГСД применяют глюкозотолерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы сразу при постановке на учет, а при отрицательном результате — повторно в 24—28 нед. В 16—18 нед беременности для интерпретации результатов ОГТТ используются критерии ВОЗ [26].

По утверждению A. Egan и соавт., нет доступных рандомизированных клинических исследований, подтверждающих какую-либо пользу от лечения ГСД, диагностированного до 24 нед беременности [27].

Согласно мнению E. Huhn и соавт., цель раннего тестирования — выявить женщин с низким или высоким риском развития ГСД, что позволит снизить расходы на универсальный скрининг и диагностику с 24 нед беременности, а также выявить женщин с ГСД и начать лечение как можно раньше, чтобы уменьшить неблагоприятные последствия длительного внутриутробного воздействия гипергликемии [28].

В нашей стране в диагностике ГСД используется двухэтапный подход — до 24 нед и в 24—28 нед [29].

Биохимические маркеры беременности в I триместре могут изменяться при СД, что нужно учитывать во избежание увеличения количества ложноположительных результатов. Так, исследование M. Savvidou и соавт. продемонстрировало, что уровень PAPP-A на 11—13-й неделе беременности снижался на 25% при СД 2-го типа и на 9% при СД 1-го типа [30].

Беременные с СД наблюдаются акушером-гинекологом совместно с эндокринологом, терапевтом и при необходимости другими специалистами. При плохом самочувствии и уровне глюкозы >11 ммоль/л необходимо определять уровень кетонов в крови и проводить мониторинг мочи (глюкоза, кетоны, белок).

Самоконтроль гликемии пациентка выполняет не менее 6—7 раз.

Система непрерывного мониторирования гликемии используется при гипогликемических эпизодах.

В Кохрейновском обзоре (2019) клинических испытаний в Европе, США и Канаде проведено сравнение методов мониторинга гипергликемии. Исследователи пришли к выводу, что недостаточно доказательств преимущества одного метода перед другим [20].

Основными методами диагностики состояния плода являются ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрия сосудов системы фетоплацентарного комплекса, кардиотокография. Все эти методы являются взаимодополняющими. При наличии данных УЗИ с изменениями со стороны плода и плаценты, которые происходят на фоне гипергликемии, возможна своевременная и адекватная их коррекция. При исследовании используют аппараты высокого и экспертного класса, оснащенные мультичастотным конвексным датчиком с частотой 2—6 или 2—8 МГц. Помимо стандартного трехкратного скрининга в сроки 10—14, 20—24 и 31—34 нед, УЗИ плода можно проводить в различные периоды беременности [31]. Так, согласно данным Ф.Ф. Бурумкуловой, у пациенток с ГСД макросомия может быть заподозрена в срок 22—24 нед, а точно диагностирована уже в сроке 27—28 нед. Поэтому данной категории пациенток необходимы дополнительные исследования между 2-м и 3-м скрининговыми УЗИ [32].

Типичными признаками диабетической фетопатии (ДФ), по данным В.И. Краснопольского и соавт., являются:

— выявление макросомии (не только учитывают массу плода, но и осуществляют перцентильную оценку, т.е. превышение 90 перцентиля по шкале Г.М. Дементьевой);

— висцеральные признаки (двойной контур головки, увеличение подкожного жирового слоя у плода в области шеи и живота, кардиомегалия, кардиопатия, гепатомегалия, спленомегалия, гиперплазия коры надпочечников плода, увеличение поджелудочной железы плода, увеличение ширины лопатки плода);

— признаки фетоплацентарной недостаточности: многоводие, гиперплазия плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальциноз, увеличение венозно-артериального коэффициента пуповины >2,7 и нарушение плодово-плацентарной гемодинамики);

— определение степени зрелости плода [31].

С целью оценки функциональной зрелости плода С.Н. Лысенко и соавт. предлагают измерять следующие показатели: межполушарный размер мозжечка, наибольший размер ядра Беклара (точка окостенения дистального эпифиза бедренной кости), соотношение между корковым и мозговым веществом надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент) в зависимости от срока гестации. С 35-й недели гестации ширина надпочечника плода не зависит от срока беременности, но меняется соотношение толщины коркового и мозгового вещества. Для зрелого плода характерна величина надпочечникового коэффициента, не превышающая 0,99. Она отражает гестационные изменения надпочечника плода в виде превалирования мозгового вещества и начало инволюции коркового вещества надпочечника. Для функционально зрелого плода характерна величина межполушарного размера мозжечка 53 мм и более. Размер точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости плода >5 мм можно считать критерием зрелости внутриутробного плода [33].

М.А. Лебедева и Ч.Г. Гагаев (2019) выяснили, что средний диаметр пуповины может быть дополнительным маркером при подозрении на макросомию. Установлены статистически значимые различия (p=0,006) при сравнении диаметра пуповины у беременных с СД и без него, а также положительная корреляционная связь массы тела новорожденных и диаметра пуповины по данным УЗИ [34].

Известно, что гипергликемия матери вызывает повышение нагрузки на поджелудочную железу плода, а именно на экзокринную часть, вызывая ее гипертрофию. Проведенный С.Н. Лысенко и соавт. анализ данных УЗИ показал, что у плодов беременных с СД гиперплазия поджелудочной железы встречалась в 5 раз чаще, чем при физиологическом течении беременности. Увеличение размеров поджелудочной железы плода, а именно ее утолщение, может служить дополнительным признаком ДФ и отражением степени тяжести процесса. Данными авторами отмечена наибольшая корреляционная связь гиперплазии поджелудочной железы плода с гипогликемией в 1-е сутки жизни новорожденного [35].

Допплерометрия позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение у беременных с гипергликемией. Прогностическое значение такого параметра допплерометрии, как объемный кровоток в артерии пуповины в сроке 34—37 нед, для уточнения степени тяжести ДФ доказали в своей работе С.Н. Лысенко и соавт. У плодов с фетопатией этот показатель статистически значимо выше, чем у плодов группы контроля (p<0,05) [36].

Кардиотокография — метод исследования, который позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и сократительную активность матки. Интерпретацию результата проводят по балльной шкале Фишера.

Клиника

Развитие СД 1-го типа чаще происходит в молодом возрасте, что по мере прогрессирования стажа заболевания приводит к нарушениям в разных органах и тканях организма, в том числе в репродуктивной системе. Так, исследователями Е.В. Сибирской и соавт. выявлена прямая зависимость нарушений менструального цикла от длительности СД 1-го типа, времени дебюта заболевания и степени тяжести данной патологии и доз инсулинотерапии. Из 100 пациенток в возрасте от 11 до 17 лет с СД 1-го типа примерно 60% имели нарушения менструальной функции. У этих пациенток в 3 раза чаще, чем у здоровых, наблюдались короткие и скудные менструации, у 63% девушек наблюдался ановуляторный менструальный цикл, и только 10% пациенток не имели какой-либо гинекологической патологии [37].

Среди причин снижения фертильности у женщин с СД, по мнению В.М. Гурьевой и соавт., отмечены нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы: снижение выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в ответ на снижение уровня гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), базальных концентраций ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), концентрации тиреотропного гормона. Это ведет к уменьшению выработки тироксина и нарушению синтеза пролактина. Кроме того, при СД нарушаются инсулинзависимые процессы в клетках яичников вследствие снижения влияния гонадотропинов на яичники. Однако механизм этих процессов до конца не изучен [38].

Работа Е.В. Сибирской и соавт. свидетельствует о том, что аутоагрессия и аутоиммунный оофорит вносят свой вклад в формирование нарушений функции гонад с развитием нормогонадотропного гипогонадизма у девочек и девушек, больных СД 1-го типа, что также связано с различной длительностью и степенью тяжести данного заболевания. Концентрация антител к ткани яичников статистически значимо выше у пациенток с тяжелым течением СД по сравнению с пациентками с СД среднетяжелого течения и женщинами контрольной группы. При оценке менструальной функции девушек с тяжелым течением СД 1-го типа у 66,6% установлен нерегулярный менструальный цикл, у 50% — ановуляторный и только у 33,33% — регулярный [39].

Дисфункция яичников на фоне СД связана не только с низким шансом беременности, но и с высоким риском патологического прерывания беременности. В исследовании на мышах Y. Su и соавт. показано, что инсулин нарушает функцию яичников во время имплантации эмбрионов вследствие дисфункции процессов овариальной аутофагии. В группе мышей, получающих подкожную инъекцию человеческого рекомбинантного инсулина, отмечено снижение эстрогена E2, прогестерона, ЛГ, ФСГ, а также транскрипционных белков (фактор роста 9), контролирующих процесс синтеза мРНК. Гистологически обнаружено большее количество незрелых фолликулов и снижение лютеинизации в них [40].

Изменения, происходящие в организме беременной, предрасполагают к кетозу, особенно у пациенток с СД 1-го типа. Начиная со II триместра повышается резистентность к инсулину под действием плацентарного лактогена, пролактина и кортизола за счет их антагонистических свойств. Прогестерон, снижая моторику желудочно-кишечного тракта, способствует усиленному всасыванию углеводов и развитию гипергликемии. Большая часть материнской глюкозы вследствие легкого поступления по градиенту концентрации поступает плоду и в плаценту. В результате организм матери, испытывая относительный дефицит инсулина, преобразует в печени свободные жирные кислоты в кетоны. Однако точный механизм, с помощью которого материнский диабетический кетоацидоз влияет на плод, неизвестен. Возможно, за счет снижения выработки 2,3-дифосфоглицерата сокращается доставка кислорода ребенку [41].

Клинически диабетический кетоацидоз проявляется следующими признаками: тахикардия, гипотония, запах ацетона изо рта, сухость кожного покрова, в тяжелых случаях дезориентация и кома. Провоцирующими факторами развития данного состояния могут быть инфекции, особенно мочеполовой системы, обезвоживание, рвота. Негативно сказывается несоблюдение рекомендаций эндокринолога по инсулинотерапии и питанию. Существует риск преждевременных родов из-за кетоацидоза вследствие невозможности применения токолиза с помощью β-адреномиметиков и профилактики респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, так как данные группы препаратов приводят к гипергликемии [41].

В развитии гипертензивных осложнений у беременных с СД определенную роль играют нарушения липидного обмена и системы комплемента. В работе М.Е. Яблоковой и соавт. сравнивали уровень общего холестерина, триацилглицеридов, общую активность системы комплемента у 102 пациенток, из них с ГСД было 27, с СД 1-го типа — 28, с СД 2-го типа — 18. Уровни холестерина у беременных не различались при различных формах СД и в контроле, а также при наличии артериальной гипертензии и преэклампсии, а уровень триацилглицеридов был статистически значимо выше при всех формах СД, чем в контроле (p=0,03), а также статистически значимо выше при наличии преэклампсии (p=0,02). У женщин с СД самая высокая концентрация триацилглицеридов имела место при СД 2-го типа (p=0,00001). Наличие гипертензивных осложнений у беременных с СД сопровождалось повышением общей активности комплемента, наиболее выраженным у женщин с СД 2-го типа (p=0,01) [42].

В.В. Ковалев и соавт. выявили связь ассоциации полиморфизма генотипа 704ТС гена ангиотензиногена (AGT) с риском развития гипертензивных расстройств у женщин с ГСД (ОШ 3,28; 95% ДИ 1,64—6,59; p=0,003). Наличие аллеля 704С гена AGT в генотипе (704ТС+СС) в 3,87 раза увеличивает риск развития гипертензивных расстройств на фоне ГСД (ОШ 3,87; 95% ДИ=1,60—9,35; p=0,002), в свою очередь генотип 704ТТ обладает протекторным эффектом в отношении развития данной патологии (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,62—0,11; p=0,002) [43].

Медикаментозное лечение

В зависимости от срока беременности у пациенток с СД меняется потребность в инсулине, она не одинакова и в течение дня: низкая ночью, с более или менее выраженным повышением на рассвете — симптом «утренней зари», за которым следует постепенное снижение в течение дня. Первый триместр — период наиболее частых гипогликемических событий, и инсулинотерапия должна особенно тщательно контролироваться и корректироваться в этот период. Со II триместра потребность в инсулине возрастает. После родов применение препаратов, снижающих уровень глюкозы, должно контролироваться особенно тщательно с целью предотвращения развития гипогликемии, особенно при грудном вскармливании. Кормящие женщины склонны к гипогликемии, так как углеводы выводятся с молоком, поэтому перед кормлением рекомендован прием пищи, а ее энергетическая ценность повышена на 500 ккал [44].

Существуют разные формы инсулина, которые делятся по времени наступления действия, длительности, а также различаются по происхождению. Так, в Кохрейновском обзоре (2017) с выборкой 554 женщин и 554 новорожденных сравнивали различные виды инсулина, а именно человеческий Инсулин лизпро двухфазный короткого действия с обычным инсулином (n=33), человеческий инсулин с инсулином животного происхождения (n=43), Инсулин аспарт ультракороткого действия с человеческим инсулином (n=223), Инсулин детемир пролонгированного действия с инсулином Хагедорна средней продолжительности действия (n=162). Не выявлено четких различий между видами инсулина и способами их введения [45].

Согласно российским рекомендациям, беременным разрешено использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и пролонгированного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия [1].

У беременных введение инсулина осуществляется путем множественных инъекций (МИИ), а также с помощью помпы методом постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) в разных режимах. При выборе режима инсулинотерапии руководствуются возможной патологической вариабельностью глюкозы, так как велик риск развития гипогликемических состояний и кетоацидоза.

А.В. Тиселько констатирует, что постоянная подкожная инфузия инсулина в сочетании с непрерывным мониторированием глюкозы является оптимальным режимом инсулинотерапии в достижении целевых значений гликемии без увеличения частоты гипогликемических состояний и вариабельности уровня глюкозы [46].

О.А. Панкратовой и В.В. Римашевским доказаны преимущества использования помповой инсулинотерапии у беременных с СД 1-го типа на основе результатов обследования новорожденных детей. Проспективно обследованы 117 женщин, из них 21 беременная с СД 1-го типа с ППИИ. У детей от женщин с ППИИ статистически значимо реже наблюдались неврологические, дыхательные нарушения, поражения миокарда, гипопротеинемия, полицитемия, гипертрофическая кардиомиопатия, в 2,8 раза реже выявлялся отечный синдром, в 6 раз реже отмечались фенотипические признаки ДФ, в 2,5 раза реже регистрировались эпизоды гипогликемии в 1-е сутки жизни по сравнению с детьми, матери которых получали МИИ (p<0,05) [47].

А.У. Кязимовой и соавт. приведен обзор данных литературы о возможности использования фитотерапии с целью снижения окислительного повреждения при СД, а именно применение флавоноида кверцетина экстракта цветов Hibiscus rosa-sinensis. Но для использования растительных средств с целью фитотерапии СД в период беременности как альтернативного метода лечения требуются длительные и тщательные доклинические и клинические исследования [48].

Согласно данным Е.В. Ших и Л.Ю. Гребенщиковой, раннее назначение витаминно-минеральных комплексов приводит к уменьшению количества беременных с высоким риском рождения крупного плода преимущественно за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков макросомии плода со стороны матери: ожирение, возраст старше 35 лет, высокий паритет. При диагностике риска макросомии на 23—24-й неделе с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать комплексу витаминов, произведенному с учетом взаимодействий его компонентов [49].

Согласно данным трех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 1 099 беременных с ожирением, доказательств в пользу применения Метформина с целью профилактики ГСД мало [50]. По мнению А.И. Сазоновой и соавт., главной причиной запрета применения Метформина во время беременности во многих странах мира и России является тот факт, что данный препарат практически в неизмененном виде проникает через плаценту в кровь плода [51].

По данным 45 РКИ с участием 20 909 беременных, при приеме Аспирина в дозах 50—150 мг в сроке 16 нед и ранее наблюдалось значительное уменьшение риска развития преэклампсии (ОР 0,57; 95% ДИ 0,43—0,75, p<0,001, R2 44%; p=0,036), тяжелой преэклампсии (ОР 0,47; 95% ДИ 0,26—0,83; p=0,009; R2 100%; p=0,008) и гипотрофии плода (ОР 0,56; 95% ДИ 0,44—0,70; p<0,001; R2 100%; p=0,044), причем более высокие дозы Аспирина были более эффективными [52].

Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, профилактическое применение низких доз Аспирина (60—150 мг/сут) после 12-й недели беременности до рождения позволит снизить заболеваемость, смертность и затраты на лекарственное обеспечение [9].

Заключение

Совершенствование методов лабораторных и инструментальных исследований за последнее десятилетие позволило добиться хороших исходов у беременных с сахарным диабетом. Достижение оптимальной гликемии стало возможным благодаря широкому применению синтетических аналогов инсулина и суточному мониторированию уровня глюкозы. Использование таблетированных сахароснижающих препаратов является предметом дискуссии в мировом сообществе, а в РФ запрещено. Применение витаминно-минеральных комплексов способствует снижению числа беременных с макросомией, а также врожденных пороков развития плода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.